【摘要】“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”理論模型，有助于將服務質(zhì)量問題定位在服務資源的投入、使用或產(chǎn)出環(huán)節(jié)，更加精準地指導服務項目質(zhì)量的改進。應以提高結(jié)構(gòu)質(zhì)量為主，分階段確立與技術(shù)水平和服務內(nèi)容難度相一致的過程質(zhì)量標準以及與項目社會目標相適應的結(jié)果質(zhì)量標準，并由短期結(jié)果質(zhì)量評價適當拓展到對中期和長期結(jié)果的考察。
【關(guān)鍵詞】居家養(yǎng)老 政府 購買服務 質(zhì)量評估 【中圖分類號】C913 【文獻標識碼】A
依據(jù)有效的質(zhì)量評估標準對服務質(zhì)量進行考察，發(fā)現(xiàn)服務中存在的問題并指導服務承接機構(gòu)做出合理的質(zhì)量改進，是政府持續(xù)進行公共服務質(zhì)量監(jiān)控的重要手段。但目前國家尚無已出臺的居家養(yǎng)老服務質(zhì)量評估規(guī)范，指導性政策文件中也未對服務質(zhì)量的評價方式做出詳細說明，無法用以指導、評判服務項目質(zhì)量的好壞或提出服務質(zhì)量改進的要求，制約了行業(yè)整體服務供給水平的提高。
一項完整的“服務”由結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三個維度構(gòu)成
“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果（Structure-Process-Outcome）”模型是國外研究文獻中引用最多的服務質(zhì)量概念化理論模型之一。該理論模型認為，一項完整的“服務”由結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三個維度構(gòu)成，因此在這三個維度的組合下展開評價能夠獲取較為完整的“服務質(zhì)量”信息。
第一個維度是服務的結(jié)構(gòu)。它指的是服務發(fā)生的場所環(huán)境和服務提供方的特征。結(jié)構(gòu)質(zhì)量的好壞通過服務場所是否具有方便性、舒適性、安靜性、隱私性等特征，服務提供方使用的設備、儀器和金錢等物資是否具有充足性與可及性，人力資源的數(shù)量和資質(zhì)是否滿足服務生產(chǎn)要求，以及組織的人員、同行評議、償付和服務方式等結(jié)構(gòu)特征是否符合規(guī)范來判斷。以上結(jié)構(gòu)性因素的配置和投入，是服務開展的基礎條件，影響服務提供的能力和規(guī)模。
第二個維度是服務的過程。它包括服務主體與服務對象之間的一系列互動行為。服務主體的服務生產(chǎn)行為包括技術(shù)性服務和人際性服務兩個方面。技術(shù)性服務，是指應用專業(yè)的科學和技術(shù)管理服務對象的個人健康問題；人際性服務，是指服務主體通過與服務對象之間的社會和心理互動，獲得開展服務所需的信息以向其提供恰當?shù)姆铡＜夹g(shù)性服務的質(zhì)量取決于采取適當服務策略時所依靠的專業(yè)知識技能和判斷能力，可通過將服務主體的行為與一套行業(yè)認定的從業(yè)標準比較來判斷其質(zhì)量的好壞；良好的人際互動過程應符合保密、關(guān)注、同理心、誠實、敏感性等價值標準。
第三個維度是服務的結(jié)果。它指的是服務生產(chǎn)行為發(fā)生后，服務對象呈現(xiàn)的反應與后果特征。服務結(jié)果質(zhì)量，反映服務過程對服務對象是否產(chǎn)生了有益的影響，包括服務對象知識和行為的改進、服務對象對服務的滿意度、服務使用者當前和未來的健康生活狀況等。服務的結(jié)果質(zhì)量考察的不是服務對象的健康或生活狀況本身，而是使用服務后其產(chǎn)生的變化。服務結(jié)果的質(zhì)量標準，依服務要達成的目標而定，并且必須是在現(xiàn)有技術(shù)水平下能實現(xiàn)的。
“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”理論模型認為，質(zhì)量評估需在社會可負擔的限度內(nèi)進行，要充分考慮特定時期的社會、文化、專業(yè)發(fā)展等情況，按照數(shù)據(jù)的可及性獲取、處理和分析數(shù)據(jù)。指標的選取需與評估的目的和用途相適應，質(zhì)量評估需側(cè)重過程評估。因為如果評估的目的是影響或規(guī)范現(xiàn)有服務，那么所使用的信息必須是最新的，否則難以實現(xiàn)評估的有效性；如果評估用于考察項目對服務對象的生活和健康質(zhì)量產(chǎn)生的影響，那么結(jié)果質(zhì)量應作為最主要的評價維度。
政府購買居家養(yǎng)老服務的結(jié)構(gòu)和過程
目前各地基于社會經(jīng)濟發(fā)展水平和老年人口的服務需求差異，采取了不同的購買策略和服務供給模式。但各模式下的服務組織結(jié)構(gòu)基本類似，服務供給系統(tǒng)中的三方行為主體——政府部門、服務承接主體和服務對象，呈三角互動關(guān)系，并形成了三個相對獨立的子系統(tǒng)：政府部門制定政策、確定服務承接機構(gòu)并向其撥付資金，可將這一互動系統(tǒng)視為“服務采購系統(tǒng)”；服務對象向政府部門或其代理機構(gòu)提出服務申請，由政府部門審定條件并確定服務資格，形成“服務分配系統(tǒng)”；而服務對象與服務承接機構(gòu)之間的互動，主要發(fā)生在服務承接機構(gòu)派出工作人員與服務對象合作進行服務生產(chǎn)的過程中，可稱其為“服務生產(chǎn)系統(tǒng)”。
依據(jù)“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”理論模型，政府購買居家養(yǎng)老服務的結(jié)構(gòu)質(zhì)量，應考察居家養(yǎng)老服務承接主體的組織和資源特征。服務承接主體理當是獨立于政府部門自主運作的社會組織、企業(yè)和機構(gòu)，但就現(xiàn)實情況來看，有些承接居家養(yǎng)老服務的組織與政府間有著密切的聯(lián)系，這些組織對政府有著較強的資源依賴性，服務能力直接受到政府投入資金的影響，服務行為不可避免地受到政府的干預?？梢?，國內(nèi)政府購買居家養(yǎng)老服務還沒有完全走上市場化運作的道路。這種情況下，政府實際上承擔了部分結(jié)構(gòu)質(zhì)量責任。所以，應區(qū)分政府與服務承接主體的資源投入和決策行為，重點評價服務承接主體自身的資源組織和使用能力。服務承接主體需負責對服務提供人員的組織、培訓、輸送與監(jiān)督，幫助當?shù)叵聧?、失業(yè)和經(jīng)濟困難人員提高業(yè)務技能和服務水平，引導和幫助他們再就業(yè)。
一個連續(xù)的居家養(yǎng)老服務過程，包括服務的申請、接案、需求評估、確定服務內(nèi)容和收費、安排服務人員、上門提供服務、服務轉(zhuǎn)介或結(jié)案等環(huán)節(jié)。目前國內(nèi)各地政府購買居家養(yǎng)老服務存在的一個普遍問題是，服務的各個環(huán)節(jié)可能由不同的主體負責，這就有可能免去服務承接機構(gòu)的某些職能。國內(nèi)的服務承接機構(gòu)通常承擔單純的服務生產(chǎn)功能，只需按照采購合同要求完成服務輸送任務，擁有較少的自主裁量權(quán)，也就不必為資源分配的公平性負責。因此，對服務的過程質(zhì)量評價，重點可放在上門服務環(huán)節(jié)，判斷服務主體在與服務對象的互動過程中是否符合了從業(yè)標準，并可以此考評服務承接機構(gòu)的培訓能力。
服務的質(zhì)量標準應與整個服務供給系統(tǒng)的資源和技術(shù)水平相適應
理論上政府購買居家養(yǎng)老服務的結(jié)果質(zhì)量有短期、中期和長期三種類型。短期結(jié)果主要體現(xiàn)在服務對老年人個體的生理、心理和精神健康發(fā)揮的作用，以及在家庭層面上對老年人非正式養(yǎng)老服務時間的替代。中期結(jié)果主要體現(xiàn)在服務是否有助于老年人生活質(zhì)量的改善、延長老年人在家中自主生活的時間、幫助老年人加強與社區(qū)的聯(lián)系等方面。長期結(jié)果質(zhì)量體現(xiàn)在項目對當?shù)乩夏耆松缛赫w養(yǎng)老狀況產(chǎn)生的影響，如服務對象社群整體的生活質(zhì)量有無提高。當前各地政府購買居家養(yǎng)老服務的覆蓋人群極為有限且較為一致，普遍是政府“托底”保障的重點對象，服務內(nèi)容多為基礎性的生活照料、家政服務，這種政府購買的居家養(yǎng)老服務本質(zhì)上是一種補缺式的福利服務，以?；?、兜底線為原則，以解決困難人群的養(yǎng)老困難為主要目標，是問題導向而不是需求導向的社會政策，服務供給主要服從于政府的管理目標。因此，國內(nèi)政府購買居家養(yǎng)老服務項目的結(jié)果質(zhì)量評價，應著重考察短期結(jié)果，以是否能實現(xiàn)具體的短期產(chǎn)出目標為判斷依據(jù)。服務提供完成后，可詢問老年人或其家屬對服務是否滿意，這樣可獲得最直接的短期結(jié)果質(zhì)量。
服務的質(zhì)量標準應當與整個服務供給系統(tǒng)的資源和技術(shù)水平相適應。根據(jù)理論模型對服務結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三者相關(guān)關(guān)系的假設，實現(xiàn)較高結(jié)果質(zhì)量的前提是改進結(jié)構(gòu)和過程質(zhì)量，然后以提高結(jié)構(gòu)質(zhì)量為主，確立與技術(shù)水平和服務內(nèi)容難度相一致的過程質(zhì)量標準，以及與項目社會目標相適應的結(jié)果質(zhì)量標準，由評價短期結(jié)果質(zhì)量適當拓展到對中期和長期結(jié)果的考察。另外，對政府購買居家養(yǎng)老服務的質(zhì)量評估可以與社會科學研究項目相結(jié)合，在政府購買居家養(yǎng)老服務項目成立之初便建立老年人生活質(zhì)量的基線數(shù)據(jù)，并定期進行追蹤調(diào)查。
（作者為山東大學哲學與社會發(fā)展學院博士研究生）
【注：本研究獲得國家留學基金委“創(chuàng)新型人才國際合作培養(yǎng)項目”資助】
【參考文獻】
①Donabedian A. An Introduction to Quality Assurance in Health Care. New York; Oxford: Oxford University Press, 2003.
②黃利文、王健：《政民互動視角下政府購買養(yǎng)老服務問題研究》，《南京社會科學》，2016年第12期。
責編/張忠華 美編/楊玲玲
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