業(yè)界關(guān)注的醫(yī)保和商保數(shù)據(jù)共享又前進(jìn)了一步。日前，上海市大數(shù)據(jù)中心、上海市醫(yī)保中心、中保科聯(lián)三方共同啟動(dòng)上海市醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室（商業(yè)保險(xiǎn)）。該實(shí)驗(yàn)室的成立旨在推進(jìn)醫(yī)保商保數(shù)據(jù)融通共享，推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)在精算研究、產(chǎn)品研發(fā)、服務(wù)創(chuàng)新等方面的探索應(yīng)用。
數(shù)據(jù)共享之所以如此重要，是因?yàn)檫@對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理、優(yōu)化理賠具有重大意義。商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)中，信息不對(duì)稱帶來(lái)的諸多問(wèn)題困擾著各家保險(xiǎn)公司。例如，騙保就是商業(yè)健康險(xiǎn)的“重災(zāi)區(qū)”。對(duì)此，監(jiān)管機(jī)構(gòu)曾多次開(kāi)展“反保險(xiǎn)欺詐專項(xiàng)行動(dòng)”，在全國(guó)范圍內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)向公安機(jī)關(guān)移送欺詐線索數(shù)萬(wàn)條，涉案金額上億元。
投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司三方之間信息不對(duì)稱，是商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)存在大量道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的重要原因。例如，醫(yī)生是否根據(jù)患者的實(shí)際需要提供診斷治療，患者醫(yī)療消費(fèi)是否合理，投保人是否帶病投保等問(wèn)題，因保險(xiǎn)公司受限于信息渠道、專業(yè)技術(shù)、運(yùn)營(yíng)成本等因素，很難逐一驗(yàn)證，從而導(dǎo)致保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)加大。
數(shù)據(jù)不足還會(huì)導(dǎo)致健康險(xiǎn)綜合成本率高企，以及健康險(xiǎn)面臨“盈利難”等問(wèn)題。保險(xiǎn)公司苦于數(shù)據(jù)缺失，往往采用提高保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格等策略應(yīng)對(duì)，但這一策略容易導(dǎo)致惡性循環(huán)，即保險(xiǎn)價(jià)格越高，健康人群購(gòu)買意愿越低，進(jìn)而影響健康險(xiǎn)產(chǎn)品的迭代升級(jí)。翻閱近年來(lái)保險(xiǎn)公司的財(cái)報(bào)可見(jiàn)，不少保險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)的綜合成本率和賠付率過(guò)高，且連續(xù)幾年承保虧損。
由此可見(jiàn)，打破基本醫(yī)保與商業(yè)健康險(xiǎn)之間的信息壁壘，對(duì)我國(guó)多層次醫(yī)療保障制度的完善意義重大。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，打通醫(yī)保數(shù)據(jù)將為商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新提供土壤。若能夠掌握并科學(xué)使用更多數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)公司可以在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)和精算定價(jià)環(huán)節(jié)提升精細(xì)化水平。此外，數(shù)據(jù)共享能幫助保險(xiǎn)公司有效解決龐大的亞健康人群以及慢病人群保險(xiǎn)產(chǎn)品的風(fēng)控問(wèn)題。保險(xiǎn)公司就可以把風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)放在健康風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)管理上，形成以健康管理為理念的新的健康保險(xiǎn)設(shè)計(jì)邏輯，為保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)與開(kāi)發(fā)打開(kāi)更廣闊的市場(chǎng)。
醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享還可進(jìn)一步豐富商業(yè)健康險(xiǎn)的產(chǎn)品種類，讓消費(fèi)者有更多元的選擇，進(jìn)而分擔(dān)醫(yī)保支付壓力。消費(fèi)者可根據(jù)自己的健康狀況、家庭收入情況等合理配置保險(xiǎn)產(chǎn)品，來(lái)平衡醫(yī)保所不能涵蓋的醫(yī)療保障需求。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，通過(guò)共享醫(yī)保數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)會(huì)更加個(gè)性化，更有針對(duì)性，為消費(fèi)者帶來(lái)的直觀好處就是保險(xiǎn)產(chǎn)品的選擇會(huì)更多，保費(fèi)也會(huì)更合理。當(dāng)被保險(xiǎn)人需要理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司也可以更快更準(zhǔn)地核實(shí)其醫(yī)療信息，使投保人有更好的理賠獲得感。
醫(yī)保數(shù)據(jù)共享加速推進(jìn)是大勢(shì)所趨，為商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)帶來(lái)了轉(zhuǎn)型和創(chuàng)新的契機(jī)。但需要注意的是，商業(yè)保險(xiǎn)公司也需要面對(duì)信息安全、產(chǎn)品創(chuàng)新和競(jìng)爭(zhēng)等挑戰(zhàn)，只有通過(guò)加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理能力，推動(dòng)創(chuàng)新和技術(shù)應(yīng)用，加強(qiáng)合作，符合規(guī)定，才能實(shí)現(xiàn)行業(yè)轉(zhuǎn)型與可持續(xù)發(fā)展。
