作者：朱銘來，南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任、南開大學金融學院養(yǎng)老與健康保障研究所所長、教授
黨的二十大報告提出要“建立長期護理保險制度”。黨的二十屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于進一步全面深化改革、推進中國式現(xiàn)代化的決定》 強調(diào)：“改善對孤寡、殘障失能等特殊困難老年人的服務(wù)，加快建立長期護理保險制度。”長期護理保險是我國應(yīng)對人口老齡化、健全社會保障體系的重要戰(zhàn)略部署。失能老人數(shù)量的不斷增加，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能相對減弱，“空巢”家庭、“失獨”家庭的大量出現(xiàn)，造成我國老年人口照護需求日益增加。對此，建立完善全國性質(zhì)的長期護理保險制度勢在必行。
建立長期護理保險制度的社會背景及試點成果
根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)，2020年我國60歲及以上人口占18.70%，比2010年上升5.44個百分點，其中65歲及以上人口占13.50%，比2010年上升4.63個百分點，與之相伴的是失能老人數(shù)量的大幅增加。依據(jù)“第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果”，2015年，我國失能、半失能老年人總數(shù)約4063萬人，老年人失能、半失能比例高達18.3%?，F(xiàn)階段，獨生子女政策成長下的育齡夫婦的生育觀念已經(jīng)發(fā)生了較大改變，很多人只希望生育一個孩子，甚至出現(xiàn)“丁克”家庭，社會當中的家庭大多呈現(xiàn)“四二一”模式，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能大幅減弱。還有一些失能老人的家庭面臨著“一人失能、全家失衡”的現(xiàn)實難題，亟待國家出臺相關(guān)制度機制加以破解。
2016年6月，人力資源社會保障部辦公廳印發(fā)《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，提出在全國15個城市開展長期護理保險制度的試點工作，并確定山東、吉林2省為重點聯(lián)系省份，試點目標是：“探索建立以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供資金或服務(wù)保障的社會保險制度。利用1—2年試點時間，積累經(jīng)驗，力爭在‘十三五’期間，基本形成適應(yīng)我國社會主義市場經(jīng)濟體制的長期護理保險制度政策框架。”2020年9月，國家醫(yī)療保障局和財政部發(fā)布《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，參保覆蓋和保障范圍的“擴面化”成為長期護理保險政策完善的主要方向，差異化的待遇支付方式也使得保障水平更加適度。
長期護理保險制度試點8年來，試點城市制度框架建設(shè)和政策體系搭建的工作已經(jīng)基本完成，重度失能老人護理需求問題得到了一定程度的解決，同時培育了醫(yī)療與養(yǎng)老機構(gòu)結(jié)合新動能，帶動社會資本加快投入醫(yī)養(yǎng)照護產(chǎn)業(yè)，擴展了就業(yè)渠道。此外，各試點地區(qū)在護理服務(wù)標準、搭建多方參與和高效優(yōu)質(zhì)運行機制等管理運行實踐方面也取得了一定成效。試點城市凝聚了豐富的制度試點經(jīng)驗，逐步形成了試點城市自身的特色，如“南通模式”“青島模式”“成都模式”等。這些城市的長期護理保險制度在當?shù)匮杆侔l(fā)展，與當?shù)氐慕?jīng)濟、社會、文化相融合，部分城市的長期護理產(chǎn)業(yè)已經(jīng)成為當?shù)氐慕?jīng)濟新增長點。
《2022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2022年，49個試點城市中參加長期護理保險人數(shù)共有16990.2萬人，享受待遇人數(shù)120.8萬人。2022年基金收入240.8億元，基金支出104.4億元。長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)7679個，護理服務(wù)人員33.1萬人。
長期護理保險制度在我國全面推行面臨的難題
第一，如何統(tǒng)一設(shè)計是長期護理保險制度全面推行的首要難題。全面推行長期護理保險制度不僅需要總結(jié)前期試點先進經(jīng)驗，更要考慮我國試點城市的碎片化政策和不同地區(qū)發(fā)展水平不均衡的現(xiàn)實狀況，因此設(shè)計統(tǒng)一的制度存在難度與挑戰(zhàn)。
當前試點城市政策存在一定的碎片化問題，兩批試點城市在政策設(shè)計上存在較大差異。在參保范圍方面，重慶、天津、福州、昆明等14個試點城市主要以職工醫(yī)保參保人員作為覆蓋對象，其余試點城市則同時覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。在保障對象方面，試點城市主要保障重度失能老人，部分城市如長春、南通、蘇州、青島、廣州、成都等，將保障范圍設(shè)定為中度和重度失能老人。
隨著試點工作的開展，部分試點城市的長期護理保險政策也在逐步修訂和完善。例如，試點城市的參保范圍呈現(xiàn)擴大的狀態(tài)，長春在原有參保基礎(chǔ)上把農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險參保人員納入?yún)⒈７秶?，寧波等城市則把參保范圍從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員擴大至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。在籌資方面，長春、青島、寧波等地從較單一的籌資渠道（依賴醫(yī)療保險基金），逐步擴展為多元化籌資（增加單位、個人和財政等籌資主體）。由于我國不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平和長期護理服務(wù)供給能力存在一定差異，部分落后地區(qū)難以實現(xiàn)高標準的長期護理保險制度建設(shè)，全面推行長期護理保險制度必須考慮到我國地區(qū)發(fā)展不平衡的現(xiàn)實。
第二，長期護理保險籌資難度較大。目前試點地區(qū)絕大部分的長期護理保險籌資都來自醫(yī)療保險基金劃轉(zhuǎn)，在醫(yī)療保險基金運行壓力逐步增大的背景下，長期護理保險基金面臨不可持續(xù)風險；在實際運作過程中，部分地區(qū)長期護理保險基金賬戶依然內(nèi)嵌于醫(yī)療保險基金賬戶當中，尚未實現(xiàn)單獨建賬和分賬核算。
未來全面推行的長期護理保險制度，醫(yī)療保險基金不應(yīng)再是單一的籌資來源，因此居民參保需要承擔額外一部分的繳費，若繳費額度較高，會加大居民的財務(wù)負擔，進而降低居民的繳費意愿，尤其是對于低收入家庭和農(nóng)村居民，如果他們的繳費意愿較低，將不利于長期護理保險的制度覆蓋?；I資的另一大難題是地方財政收入能力的不均衡，部分經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)面臨較大財政壓力，如果財政補貼難以到位，則會影響政策的可持續(xù)性。設(shè)計科學的基金籌集模式時，應(yīng)統(tǒng)籌兼顧長期護理保險制度發(fā)展的可持續(xù)性。
第三，護理隊伍參差不齊。這具體表現(xiàn)為專業(yè)化服務(wù)人員短缺，以及對親情照護的過度依賴。專業(yè)化護理人員是長期護理服務(wù)的核心?！?022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，我國有33.1萬長期護理服務(wù)人員，但是我國大約有4000萬的失能人員，護理人員和失能人員比例約為1:120，專業(yè)護理人員的數(shù)量偏低。
正是由于專業(yè)化護理人員供給不足，許多家庭不得不依賴親情照護。親情護理一定程度緩解了專業(yè)護理人員短缺難題，但存在護理質(zhì)量難以保證、家庭負擔沉重等弊端。不少試點城市的親情照護模式曾經(jīng)盛行一時，但是由于親情照護帶來的利益歸屬分歧及其他衍生問題，最終導致親情護理政策未能被試點城市持續(xù)推行。
第四，農(nóng)村地區(qū)長期護理服務(wù)的供給不足。由于勞動力流出，在一些農(nóng)村地區(qū)，能夠提供長期護理服務(wù)的人員非常稀缺。另外，由于薪酬待遇、工作條件等問題，一些農(nóng)村地區(qū)也難以吸引和留住專業(yè)護理人員，導致護理服務(wù)供給不足。
第五，欺詐騙保行為成為長期護理保險制度運行的阻礙。欺詐騙保行為不僅增加長期護理保險基金安全風險，還影響了長期護理保險制度的公信力。另外，部分試點城市出現(xiàn)了“虛假打卡”“掛空單”等行為，加大了打擊騙保行為的難度。我國在全面推行長期護理保險制度的同時，應(yīng)高度重視基金監(jiān)管問題，嚴格打擊和防范欺詐騙保行為。
第六，我國居民對長期護理保險認同度不高。長護險在我國仍屬于新興事物，許多民眾對其概念、作用和具體內(nèi)容缺乏了解，這導致他們對長護險的信任度不高，因此參保意愿較低。由于傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老觀念根深蒂固，許多老年人更愿意依賴家庭成員的照護，而不是尋求專業(yè)護理服務(wù)，認為親情照護更貼心、更可靠。一些人對專業(yè)護理服務(wù)的質(zhì)量和可靠性存有疑慮，因此不愿意或不敢將父母交給專業(yè)護理機構(gòu)護理。
全面推行長期護理保險制度的舉措和建議
一是在制定統(tǒng)一的長期護理保險制度時，明確全國性質(zhì)的政策目標和路徑，可從現(xiàn)有的試點制度中探索共性，以確保制度設(shè)計具有一致性和方向性。另外，應(yīng)充分考慮各地的實際情況，賦予地方政府一定的能動性和自主性，以確保政策的落地和執(zhí)行更加符合實際需求?？煽紤]先把制度建立起來，然后再逐步完善。未來，長期護理保險制度的實施和完善過程中，要充分考慮政策的連續(xù)性與適應(yīng)性，以應(yīng)對不斷變化的社會需求和經(jīng)濟環(huán)境，增強醫(yī)療保障部門、民政部門、殘聯(lián)部門和衛(wèi)健部門的跨部門協(xié)調(diào)與合作，確保政策有效實施，促進長期護理保險制度在全國順利推行。
二是探索建立獨立及多渠道籌資機制。長期護理保險應(yīng)為一項獨立的社會保險制度，獨立籌資、獨立建賬。在構(gòu)建多渠道籌資機制的過程中，需要明確政府、單位、個人三方籌資責任，按照權(quán)利義務(wù)對等、社會互助共濟、各方共擔責任的原則優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，提高單位和個人繳費責任。應(yīng)合理確定退休人員繳費機制，可考慮繳費基數(shù)與養(yǎng)老金水平掛鉤。同時，探索公益慈善基金、社會捐助、福利彩票收入為輔的多方面籌資渠道，并著眼于建立獨立且根據(jù)老齡化和失能情況動態(tài)調(diào)整的籌資機制和財政預算機制，合理確定籌資總額，做到收支平衡、略有結(jié)余。
為實現(xiàn)穩(wěn)定籌資，需要擴大長期護理保險的覆蓋面，確定全民參保的參保機制，鼓勵全體居民參與長期護理保險，形成全面參保的社會氛圍。居民籌資方面，應(yīng)合理確定繳費標準，避免給居民帶來過重的經(jīng)濟負擔。政府可以根據(jù)不同群體的經(jīng)濟能力，制定分級繳費政策，對不同年齡具有不同失能風險的人制定差異化繳費模型，對低收入家庭和農(nóng)村居民給予適當?shù)睦U費減免或補貼。財政補貼方面，為了解決這一問題，需要優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)，加強對長期護理保險基金的管理，確保資金的合理使用，避免浪費和挪用，積極探索社會力量參與長期護理保險的可能性。
三是完善失能標準、待遇保障和經(jīng)辦服務(wù)三位一體的管理模式。遵循社會保險的普遍原則，長期護理保險應(yīng)堅持基本保障。應(yīng)探索出臺長期護理保險待遇保障清單，厘清長期護理保險支付邊界，各地根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和籌資水平，以及護理服務(wù)能力，合理確定和定期調(diào)整待遇保障范圍，盡力而為、量力而行，防止出現(xiàn)保障不足和過度保障的情況。尤其要強化以服務(wù)給付為主的支付形式。
在推行長期護理保險制度過程中，失能等級評估的意義重大，決定了長期護理保障的口徑。為了統(tǒng)一試點城市的失能評估標準，國家醫(yī)療保障局先后出臺了《長期護理失能等級評估標準（試行）》《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》《長期護理保險失能等級評估機構(gòu)定點管理辦法（試行）》等文件，推動失能評估工作的標準化與系統(tǒng)化發(fā)展。目前，重慶、烏魯木齊、天津等20多個試點城市已經(jīng)先后出臺相關(guān)政策變更原有地方失能評估標準為國家統(tǒng)一標準。未來應(yīng)進一步推廣國家標準的實施使用，各地區(qū)逐步過渡到統(tǒng)一標準，同時建立協(xié)作機制，加強協(xié)調(diào)配合，逐步實行評估結(jié)果跨地區(qū)互認機制。
在經(jīng)辦模式上，繼續(xù)采用政府購買服務(wù)的方式，委托社會力量提供長期護理保險試點經(jīng)辦服務(wù)，充分發(fā)揮市場機制作用和社會力量在經(jīng)辦經(jīng)驗、人員配備、系統(tǒng)建設(shè)、資源整合等方面的優(yōu)勢，提高經(jīng)辦效率與服務(wù)水平。結(jié)合試點城市經(jīng)驗，應(yīng)對社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦設(shè)置激勵約束機制和風險防范機制，激發(fā)社會力量參與積極性和責任感，避免出現(xiàn)社會力量僅為領(lǐng)取管理費而變成“出納員”的角色。具體而言，在激勵約束機制上，建立績效考核機制，從保費盈余中設(shè)置一定比例的考核激勵金，激勵金發(fā)放與績效考核結(jié)果掛鉤。在風險防范機制上，社會力量應(yīng)一并承擔基金收支風險，在保費或者經(jīng)辦管理費中提取一定比例作為風險預留金，以分散基金風險。
四是全面提升長期護理服務(wù)的供給能力。為解決我國長期護理服務(wù)專業(yè)化隊伍建設(shè)問題，2024年人力資源社會保障部辦公廳和國家醫(yī)療保障局辦公室共同出臺《關(guān)于頒布健康照護師（長期照護師）國家職業(yè)標準的通知》，標志著我國長期護理服務(wù)專業(yè)化隊伍建設(shè)進入全新階段。提升我國長期護理服務(wù)的供給能力，需要政府、社會和個人的共同努力。政府層面需要加大對長期護理產(chǎn)業(yè)的政策扶持，完善專業(yè)化長期護理的教育培訓體系，增加對護理教育的投入，提高護理專業(yè)的招生規(guī)模和教學質(zhì)量，確保護理人員具備專業(yè)的護理知識和能力，滿足失能人員的生活照料、心理健康等各項需求，夯實專業(yè)化隊伍建設(shè)的基礎(chǔ)。相應(yīng)的人社部門需要開展專業(yè)資質(zhì)培訓和考核的工作，做好與醫(yī)療保障部門的銜接和配合，形成專業(yè)化護理服務(wù)隊伍建設(shè)推動力。社會層面需要提高護理職業(yè)的吸引力，改善護理人員的工作環(huán)境和待遇，提升職業(yè)榮譽感和社會地位，從而吸引更多年輕人加入護理行業(yè)。個人層面要樹立正確的求職觀念，養(yǎng)老、長期照護行業(yè)是未來發(fā)展的朝陽行業(yè)，需要更多的勞動力投身和加入。
一些落后地區(qū)長期護理服務(wù)供給短缺，是我國建設(shè)長期護理保險制度的短板。對此，政府應(yīng)加大對農(nóng)村地區(qū)長期護理服務(wù)的政策支持和資金投入，改善醫(yī)療和護理基礎(chǔ)設(shè)施，增加專業(yè)護理機構(gòu)和設(shè)備，提升護理服務(wù)能力。同時，相關(guān)部門要開展專項長期護理培訓計劃，提高農(nóng)村護理人員的專業(yè)技能，并提供適當?shù)慕?jīng)濟激勵，吸引和留住專業(yè)護理人員。護理行業(yè)需要發(fā)展多樣化的護理服務(wù)模式，如家庭護理、社區(qū)護理和鄰里互助護理等形式，也有助于緩解農(nóng)村護理服務(wù)供給不足的問題。
五是創(chuàng)新監(jiān)管打擊欺詐騙保行為。首先，盡快出臺相關(guān)法律法規(guī)，強化基金監(jiān)管政策。建立健全基金監(jiān)管機制，完善舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風險管理制度，建立長期護理保險基金管理辦法，加強頂層制度設(shè)計，為基金監(jiān)管提供強有力的政策和法律法規(guī)保障，對欺詐騙保人員產(chǎn)生威懾力。其次，加強和完善失能等級復評機制，引入第三方評估機構(gòu)，確保失能人員護理需求的真實性。創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，利用衛(wèi)星定位、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段和入戶核查方法，對護理過程進行實時監(jiān)控和分析，如若發(fā)現(xiàn)異常行為，快速響應(yīng)并采取相應(yīng)措施。再次，提高公眾對長期護理保險基金安全的認識與理解，讓公眾了解長期護理保險基金的重要性和騙保行為的危害性，增強社會監(jiān)督意識，形成全社會共同抵制欺詐騙保的良好氛圍。最后，護理機構(gòu)要建立健全內(nèi)部監(jiān)督機制，加強內(nèi)部管理，提高員工的職業(yè)道德和法律意識，防止內(nèi)部人員參與欺詐騙保。
六是加強長期護理保險政策宣傳，提高公眾的接受度。政府和相關(guān)部門應(yīng)該加強長期護理保險制度的宣傳力度，通過電視、社交媒體、社區(qū)活動等渠道方式，科普長期護理保險的知識，提升公眾對長期護理保險的認知水平。醫(yī)療保障等部門應(yīng)加強長期護理保險制度的信息公開，為民眾參與和享受長期護理服務(wù)破除信息壁壘。大眾傳媒要宣傳長期護理服務(wù)的成功案例，通過新聞、公益廣告等形式，宣傳長期護理保險的實際效果和保障情況，提升公眾對長期護理保險制度的信任感和接受度。社會層面要倡導現(xiàn)代養(yǎng)老理念，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、機構(gòu)護理、社區(qū)護理、居家上門護理等觀念深入人心，讓公眾認識到長期護理服務(wù)的重要性和優(yōu)勢所在。長期護理行業(yè)要提升專業(yè)護理的服務(wù)質(zhì)量，提高護理服務(wù)的可及性和可負擔性，切實減輕家庭長期護理的負擔，為失能人員提供方便、實惠、專業(yè)的長期護理服務(wù)選擇。
【注：本文系國家社會科學基金一般項目“延遲退休背景下中國特色代際支持模式及影響研究”（項目編號：23BRK015）的階段性成果】
